患者男,57岁,肝区轻度不适,查CT发现肝脏血管瘤,大小69.1mm*80mm。入院后给予肝血管瘤供血动脉栓塞治疗,治疗过程如下:患者仰卧于手术台上,常规无菌操作,右侧腹股沟区消毒、铺巾,于腹股沟韧带中点下方2cm处2%利多卡因5ml局部麻醉,行右侧股动脉Seldinger法穿刺成功后置入5F导管鞘,经鞘引入5FRH导管超选入肝固有动脉行DSA,见肝右叶后段见一类圆形呈雪花样肿瘤染色,边界尚清,大小约5.26cm*5.49cm,造影剂排空明显延长,术中造影提示符合肝血管瘤表现,由肝右后叶动脉分支供血,由于5F导管难以超选入右后叶血管瘤供血动脉内,遂用Boston公司Renegate微导管超选至肝右后叶血管瘤供血动脉并造影证实,经导管缓慢注入平阳霉素8mg和8ml超液化碘油混合乳化剂,少量明胶海绵颗粒栓塞后复行DSA见肝血管瘤染色消失,血管瘤内碘油大量浓聚。术毕,拔管。局部压迫10分钟,气囊绷带加压包扎。术中及术后患者无明显不适主诉,安返病房。术后一月复查比较:第一幅为术前CT,第二幅为术后一个月CT,血管瘤明显缩小,残存的血管瘤也已经几乎全部栓塞,患者恢复良好,介入治疗血管瘤是一个很好的选择,微创、患者无痛苦,恢复快。
置管溶栓联合球囊成形术治疗血液透析动静脉内瘘闭塞南京江北人民医院介入血管科邵泽锋患者性别女,56岁,慢性肾小球肾炎导致肾功能衰竭而行透析治疗5年,因透析血流量不足,触诊内瘘处震颤消失72小时,超声初步诊断为动静脉内瘘闭塞入院,明确诊断为人工动静脉内瘘闭塞。入院后对患者行置管溶栓联合球囊成形术介入治疗:局部麻醉后经右侧股动脉穿刺插入4F MP A1导管,将导管头端置于肱动脉中上段行上肢动脉造影明确血栓闭塞部位后,用0.038inch导丝反复行闭塞段管腔穿通术,手推造影显示管腔内有血流通过后,经导管团注100ml生理盐水+尿激酶25万U,约15min注完,再次造影复查并保留导管,至病房泵入250ml生理盐水+尿激酶25万U,泵速20ml/h,分别于24、48和72h行造影复查,持续溶栓3天,血栓溶解后瘘道血管仍严重狭窄,采用4mm×100mm球囊导管行狭窄段管腔成形术,球囊扩张2次,每次扩张时间3min。再次造影可见闭塞段血管管径较前基本恢复,透析道血流较通畅,讨论血液透析可以清除体内的代谢废物,维持机体的水电解质及酸碱平衡,是肾衰竭患者的替代疗法之一,动静脉内瘘是进行血液透析治疗的必备条件之一,但患者自身血管条件差及对内瘘护理不当、透析中低血压、净超滤量大、糖尿病、高脂血症、穿刺不当、穿刺后的按压与包扎不当等原因均可能导致动静脉内瘘闭塞,妨碍血液透析顺利进行。动静脉内瘘闭塞的解决方法目前主要有外科手术取栓、Fogarty球囊导管取栓等。但透析道闭塞患者中多同时存在流出道变窄,如果仅取栓而不处理流出道狭窄,透析道会在短期内再次闭塞,置管溶栓联合球囊成形术在血栓溶解后如造影发现局部狭窄可以进行球囊扩张,则可在较长时间内满足透析流量,且创伤较小,患者容易接受。置管溶栓联合球囊成形术是治疗血液透析动静脉内瘘闭塞伴血管狭窄的微创、安全、有效的方法,对于血管条件差,缺少再次造瘘血管的患者具有更为重要的临床价值。
南京江北人民医院介入血管科 邵泽锋患者女,56岁,打麻将后出现左下肢肿胀疼痛,急诊给予下肢深静脉造影示左侧髂静脉不显影,周围可见大量侧枝循环。穿刺左侧股静脉插管造影见左侧髂股静脉内血栓形成,给予下腔静脉滤器置入后置管溶栓3天后,再次造影见血栓已经清除,但发现左侧髂静脉受压,遂行左侧髂静脉支架植入,再次造影血流通畅,患者左下肢肿胀治愈。 图1:患者女,56岁,左下肢肿胀疼痛。图2:下肢深静脉造影示左侧股静脉血栓形成,左侧髂静脉不显影,周围大量侧枝循环。图3:左侧股静脉插管造影见左侧髂股静脉内血栓形成。图4:予下腔静脉滤器置入后置管溶栓。图5:溶栓3天后,再次造影见血栓已经清除,但发现左侧髂静脉受压。图6:左侧髂静脉支架植入。图7:取出滤器,再次造影血流通畅。图8:患者左下肢肿胀治愈。
支架置入后,患者平卧位,床头抬高10°,以防支架未完全扩张发生移位滑脱。术后禁食、禁饮2小时,以免呛入气管;多饮热开水,使支架扩张到最佳状态;术后1周内以流质为主,食物温度在40~50℃,忌5℃以下冷饮食。逐渐过渡为半流质或半固体食物,1个月后可进普食。餐后多饮水,患者饮食要循序渐进、少量多餐、细嚼慢咽。并发症有:①恶心呕吐:由于支架刺激,特别是超过10cm的长架易发生。给予甲氧氯普胺肌肉注射看是否有支架随呕吐脱出。②食物嵌顿 患者进食高纤维食物,术后应嘱患者避免生冷饮食,选择低纤维、去皮、易消化温热的食物小口吞咽,饭后多饮水,发生嵌顿后可经内镜下再通。③疼痛:给予哌替定肌肉注射。胃、食管反流所致的胸痛可加用抑酸剂及促胃动力制剂。④支架移位或滑脱:主要与支架类型、释放技术、剧烈呕吐及过早食用固体食物有关。为防止支架的移位,滑脱,嘱患者静卧24 h,术后8 h后开始进流食,24 h后开始进半流食,第3天开始指导患者进普食。进食初期速度要慢,食物要细、软,忌粗纤维硬性食物,如韭菜、牛肉等;饮食宜温热,忌冷饮、冷食,以防支架移位,脱落或变形,若患者呕吐剧烈,应及时对症治疗。术后避免患者剧烈咳嗽、呕吐及加强呼吸道护理。咳嗽的患者给予抗炎镇咳处理。⑤再狭窄。出血。⑥反流性食管炎:对食管下段及贲门肿瘤应置入带膜防反流支架。⑦再发食管瘘发生于支架硬度和张力较大的病例。经内镜下重新放置。引用自《介入放射学》等
1 经皮胆总管外引流术 患者平卧于手术台上,常规消毒铺巾,取8-9肋间腋中线为穿刺点,2%利多卡因局麻成功,用PTCD套装21G穿刺针水平指向胸11椎体下缘进针,退出针芯后,边注入稀释造影剂边退针,直至确认针尖位于右肝管近肝总管处,穿刺针内有墨绿色胆汁流出,沿穿刺针引入微导丝,,再沿导丝分别送入5F导引管,沿导引管引入泥鳅导丝,将导丝送入胆总管上段,导丝头端位于胆总管内,反复试图将导丝通过梗阻段不能成功,遂经8F扩张管扩张后,经泥鳅导丝引入8F PTCD多侧孔外引流管,引流管末端在胆总管上段盘曲良好,引流出墨绿色胆汁约50毫升。固定引流管后无菌敷料覆盖穿刺点。术中、术后患者无患者无明显不适,病人安返病房。术后予抗炎、保肝、支持治疗,持续胆管引流,注意观察病人生命体症变化。2 支架植入术 患者平卧于手术台上,常规消毒铺巾,沿PTCD外引流管注入适量造影剂,胆道显影,引入微导丝,再沿导丝分别送入5F导引管,退出微导丝,沿导引管引入泥鳅导丝,再沿导丝分别送入单弯导管,将导管头端置于胆总管上段内,注入造影剂,见肝内胆管明显扩张,胆总管上段亦扩张,可见胆囊管及胆囊显影,胆囊管以远之胆总管未见显影,用泥鳅导丝反复探寻,通过狭窄段,退出导丝,造影提示狭窄段长约3.0cm。置换超硬导丝,行扩张管扩张后释放国产10×50mm胆道支架,支架扩张良好,位置良好,退出释放器,植入外引流管,引流管末端在右肝管盘曲良好,引流出胆汁,固定于皮肤。术中患者无患者无明显不适,病人安返病房。
介入放射学是在医学影像设备监视导向下,利用较小的创伤手段,达到以诊断或治疗为目的的医疗手段的总称,简单的讲,介入治疗就是不开刀的情况下,在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道,或经人体原有的管道,对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法。介入治疗其特点是创伤小、简便、安全、有效、并发症少和住院时间明显缩短。东南大学附属南京江北人民医院放射介入科是医学影像学科的重要组成部分,已经完成各种介入手术5500余例,是东南大学临床医学院的介入培训基地,技术达到南京市级医院的先进水平。近5年来发表国家级、省级论文文章50余篇,目前承担2项省级课题及2项市级科研项目。东南大学附属南京江北人民医院放射介入科咨询电话:57067000转8332.治疗疾病的种类 特色治疗项目包括: ①肝癌、肝血管瘤、胃癌、贲门癌等肿瘤的介入治疗;酒精、射频消融、微波消融等治疗肝脏肿瘤等; ②食道狭窄、胆道梗阻的内支架植入; ③下肢深静脉血栓的血管造影及治疗; ④肝肾囊肿的介入治疗; ⑤CT导引下经皮穿刺组织活检; ⑥股骨头缺血坏死的介入治疗; ⑦经皮穿刺髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症及椎体成形术等。
1. TACE(选择性肝动脉灌注化疗栓塞术)联合PEI(经皮无水乙醇注射)治疗肝癌的临床价值TACE治疗乏血供肝癌的疗效一般,李培民[1]报道33例少血供型肝癌进TACE治疗后1年的生存率为42%,2年的生存率为 0%。因此,联合非血管介入方法治疗尤为重要。PEI是率先应用于肝癌治疗的非血管的肿瘤消融技术,利用无水酒精注射瘤体内后,肿瘤细胞发生脱水、细胞质凝固,破坏恶性肿瘤细胞产生的大分子生物物质,如肿瘤血管生成因子等,破坏蛋白质核酸的结构及其生物活性,硬化肿瘤血管和促使血管内血栓形成,从而达到杀死肿瘤细胞目的。TACE联合PEI可弥补各自的不足,提高肿瘤的治疗效果:(1)TACE后,肿瘤动脉供血网的栓塞,延缓了无水酒精的流失。(2)PEI使肝癌细胞凝固坏死,破坏肿瘤的侧支循坏和门静脉供血。(3)TACE后癌灶实质性组织及纤维间隔被破坏,利于注入较多的酒精及其在肿瘤内弥散。本研究组联合TACE 及PEI技术治疗肝癌取得了较好的疗效,肿瘤缩小总有效率达85%,1年生存率95%,2年生存率70%,AFP及肝功能都取得了明显改善。2. TACE联合PEI手术操作的体会注射无水酒精时一定要在透视下缓慢由深即浅注射,可在瘤体内多点、多方向、多平面注射,注射前要注意回抽以防药液进入血管。肿瘤边缘部分细胞生长活跃,因此最好能弥散到肿瘤外0.5cm处的正常组织。如出现剧烈疼痛,暂停注射后不缓解,无水酒精向肿瘤周围血管或正常组织渗漏,患者出现晕厥或烦躁不安时,应停止注射。注射完毕要将针尖退至肝包膜下,见无药物溢出后再将针拔出。本组病例有1例静脉引流,患者剧痛,口腔内呼出酒精气味,停止注射后缓解。3. TACE联合PEI治疗肝癌的前景 PEI是率先用于临床治疗HCC的经皮穿刺消融技术,并取得了良好的疗效,在2001年发表的欧洲肝细胞肝癌防治指南中被推荐为治疗肝癌的标准消融方法,近年来,随着射频消融(RAF)和微波消融技术的发展,PEI有被取代之势,但有学者认为[2]:PEI可以对肝脏内任何部位的肝癌进行治疗,尤其是在RAF和微波消融技术风险很大的部位如肝脏靠近肠腔的部位、肝脏顶部、肝包膜下或者被血管包绕及肝移植的患者更有优势。Giorgio[3]及Brunello[4]比较RAF及PEI治疗小于3cm的HCC后认为:二者治疗后的HCC患者的5年生存率相仿,Nimmaanrat[5]用PEI治疗31例小于15mm的HCC,患者的3、5、7、10年生存率优于或至少等于RAF的疗效,而且并发症较RAF及微波消融少。因此国内外许多文献[6-8]指出:PEI是不能手术的直径小于3cm的HCC的主要治疗方法,联合TACE可以提高其疗效。总之, TACE联合PEI治疗乏血供肝癌尤其是小肝癌较RAF及微波消融不仅并发症小,而且费用较低,安全性高,疗效确切,值得推广。
有患者咨询椎间盘突出的治疗,椎间盘突出介入治疗:经皮椎间盘髓核摘除术可以是一种方法。椎间盘突出介入术是这样做的:患者侧卧于手术台,常规无菌操作,局麻下取腰5骶1间隙左侧旁开9cm作为穿刺点,正侧位定位证实穿刺针位于腰5骶1椎间盘中央后,逐级扩张外套管至3.0mm后,引入环锯,破环。插入自动切割刀,连接循环生理盐水及负压吸引器进行切割抽吸,抽吸出淡黄色变性髓核组织适量。将抽入臭氧的注射器接入套管,分别注入臭氧约10ml,拔管,压迫包扎。手术过程顺利,患者未诉不适,安返病房。髓核组织送病理。确实很微创,术后患者三四天就可以出院。
介入放射学是在医学影像设备监视导向下,利用较小的创伤手段,达到以诊断或治疗为目的的医疗手段的总称,是上世纪80年代初迅速发展起来的一门融医学影像学和临床治疗于一体的新兴边缘学科。在一九九六年十一月国家科委、卫生部、国家医药管理局三大部委联合召开"中国介入医学战略问题研讨会"上正式将介入治疗列为与内科、外科治疗学并驾齐驱的第三大治疗学科,称之为介入医学。简单的讲,介入治疗就是不开刀暴露病灶的情况下,在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道,或经人体原有的管道,在影像设备的引导下对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法。介入治疗其特点是创伤小、简便、安全、有效、并发症少和住院时间明显缩短。我院放射科从1991年开展介入诊断及治疗,目前已经完成各种介入手术5000余例,是东南大学临床医学院的介入培训基地,技术达到南京市级医院的先进水平。近5年来发表国家级、省级论文文章10余篇,目前与东南大学附属中大医院共同承担2项省级课题。治疗疾病的种类:1肿瘤性病变:恶性肿瘤:肝癌、肺癌、胃癌、宫颈癌、卵巢癌、肾癌、贲门癌、直肠癌等。良性肿瘤:肝血管瘤、肝肾囊肿、子宫肌瘤等。肝癌介入治疗是介入科最主要的工作。该项治疗是通过导管选择性插入肝动脉,灌注高浓度化疗药物,栓塞肿瘤的供养血管。对不能手术切除的中、晚期肝癌并取得了明显效果。部分病例为原无法手术切除的大肝癌经介入治疗后明显缩小,获二期外科手术切除。使病人生存期从未治疗的平均3-6个月,提高到1年、3年和5年的生存率分别是 74.1%、43.5% 和21.2%。原发性肝细胞肝癌的介入治疗—经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)2 出血性病变:肺部疾病引起的咯血、消化道出血、肝脾肾等实质脏器外伤出血以及产后大出血等。经过介入栓塞出血血管后,出血立即停止,可以起到立竿见影的效果。3.血管性病变:各种原因引起的血管狭窄、阻塞、动脉瘤、动静脉瘘及血管瘤、静脉血栓、下腔静脉滤器置入等。4.非血管性介入:食道支架的置入、经皮穿刺肿瘤活检术、瘤内注药术、肝囊肿、肝脓肿、肾囊肿的抽吸术、椎间盘穿刺减压术、椎间盘穿刺消融术、椎体成形术等。
肝癌介入治疗有效是由于肝癌的供血特点决定的。正常情况下肝脏由肝动脉和门静脉供血,其中门静脉供血占75%~80%,肝动脉供血占20%~25%。肝癌的供血恰恰相反,肝癌90%~95%以上是肝动脉供血,门静脉供血极少。这就为治疗带来了方便。通过肝动脉插管可使药物直接进入肝癌组织,提高局部的药物浓度,对癌细胞进行杀伤。另外应用一些栓塞物质如碘油、明胶海绵等对肝癌的供血动脉进行栓堵,切断其营养作用,肿瘤组织会坏死,从而达到治疗的目的。术后会发生栓塞并发症,一般的处理如下:1、穿刺部位的护理术后穿刺点医生会压迫15分钟止血并加压包扎,防止穿刺点皮下血肿和血肿。24小时后松弹性胶布并覆盖无菌纱布2~3天,避免浸湿,绝对卧床休息24h,穿刺肢体呈外展伸直位,24小时后方可逐渐离床活动。应严密观察穿刺部位敷料包扎情况,加强巡视,注意观察足背动脉波动有无减弱或消失,皮肤颜色是否苍白及温度是否下降,毛细血管充实时间是否延长,穿刺侧下肢有无疼痛和感觉障碍以及早发现股动脉血栓形成。术后24小时本组病人均未出现出血。2、腹痛的护理肝癌介入治疗术后可出现右上腹肝区疼痛,一般在术后1~3天出现,3~5天可自行缓解,疼痛的程度与栓塞的范围有关,也可能与肿的供血情况有关。另外一个原因是由于栓塞后刺激肝包膜或腹膜所致,药物在肿瘤组织产生高浓度高效价杀伤作用,肝组织局部发生水肿、坏死或异位动脉栓塞致腹痛。密切观察腹痛部位、性质及疼痛程度,向病人做好解释,以增强心理承受力。对轻度疼痛者可不做特殊处理,对中重度疼痛者给予止痛药物治疗。3、发热的护理肝癌病人自身免疫力低下,化疗药物的使用使造血功能抑制,易造成局部或全身感染。器械要严格消毒灭菌,执行无菌操作。术后使用抗生素防止感染,如体温在 38.5℃以下,一般5~7天自行消退;体温波动在38℃~39.5℃,持续几天给予药物和物理降温,防止因大汗发生虚脱,鼓励病人多饮水。4、呕吐。医生会开一点止吐的药来处理。